椎旁肌横截面积变化可导致退行性腰椎滑脱

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.09.014

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年来，关节突关节形态在退变性腰椎滑脱症发病中所起的作用是讨论的焦点，但多集中于关节角及骨关节炎CT表现的研究。有研究表明椎旁肌横截面积的变化被认为可能是退行性腰椎滑脱的病理学诊断的重要标志，但既往的研究由于样本量偏小、研究对象的年龄较小以及测量等诸多问题限制了其结论的准确性。
目的：观察退变性腰椎滑脱两侧椎旁肌的MRI影像学变化。
方法：采用回顾性研究方法，选取退行性腰椎滑脱的患者80例作为腰椎滑脱组，选取健康者80例作为对照组。应用Image J软件测量两组MRI T2加权像上L_3-5椎体下终板水平两侧竖脊肌和腰大肌的横截面积，并计算相关数据的比值。
结果与结论：与对照组相比，腰椎滑脱组同侧并同水平椎旁肌的横截面积比值增高(P < 0.05)，同水平左右腰大肌横截面积的均值减小(P < 0.05)，同水平左右竖棘肌横截面积的均值差异均无显著性意义(P > 0.05)。结果说明，椎旁肌横截面积的变化可导致退行性腰椎滑脱，可考虑其作为退行性腰椎滑脱的诊断标准。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 横截面积, 退行性, 腰椎滑脱, 椎旁肌, 竖棘肌, 腰大肌

Abstract:

BACKGROUND: Recently, the effects of lumbar facet joint morphology on the onset of degenerative lumbar spondylolisthesis have been a discussion point. However, the discussion mainly concerned CT manifestations of joint angle and osteoarthritis. Studies have shown that the changes in cross-sectional area of paraspinal muscle were considered as the essential marker for the pathological diagnosis of degenerative lumbar spondylolisthesis. However, previous studies limited the accuracy of the conclusion due to small sample size, young age, and measurement.
OBJECTIVE: To observe changes in MRI images of bilateral paraspinal muscles after degenerative lumbar spondylolisthesis.
METHODS: This study adopted the method of retrospective study, selected 80 cases of degenerative lumbar spondylolisthesis as lumbar spondylolisthesis group, and 80 healthy persons as control group. Image J software was utilized to measure cross-sectional areas of bilateral erector spinae and psoas major muscle on the L _3-5 vertebral endplate levels using T2-weighted MRI in both groups. The ratio of relevant data was calculated.
RESULTS AND CONCLUSION: Compared with the control group, the ratio of cross-sectional area of paraspinal muscle was increased on the same side and the same level in the lumbar spondylolisthesis group (P < 0.05), and the mean value of cross-sectional area of bilateral psoas major muscle was decreased on the same level (P < 0.05). No significant difference in the mean value of cross-sectional area of left and right erector spinae was detected on the same level (P > 0.05). Results indicated that the changes in cross-sectional area of paraspinal muscle could induce degenerative lumbar spondylolisthesis, and could be considered as a diagnostic standard for degenerative lumbar spondylolisthesis.

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Key words: psoas muscles, spinal stenosis, radiculopathy, muscles, lumbar vertebrae

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

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引言

退变性腰椎滑脱症是引起中老年人腰腿痛的主要原因之一，该病常发生在50岁以上的人群，女性发病率明显高于男性，且发病率随着年龄的增长而增高^[1]。退变性腰椎滑脱症(degenerative spondylolisthesis，DS)是指因腰椎退变使节段性不稳加重，椎间隙狭窄、小关节退变增生及半脱位，上下小关节间角改变，而导致椎体滑脱，但是峡部通常是完整的，又称为“假性腰椎滑脱” ^[2] 。
目前研究表明，造成“假性腰椎滑脱”的原因，主要有以下几个方面：①退行性改变：由于椎间盘脱水、变性，使其体积缩小，相应的椎间隙变窄，以致于前、后纵韧带松弛。在前屈、后伸时，无法制约椎体的正常运动，导致上节椎体过度的前移或后移，造成椎体假性滑脱。②内分泌紊乱：女性月经期或绝经期的内分泌变化，引起骨质疏松的同时，使韧带和关节囊松弛与弹性减弱而发生腰椎滑脱。
退变性腰椎滑脱症是某一确定的脊柱功能单位的上位椎体于下位椎体表面部分或全部向前滑移，其椎弓根完整。临床表现为长期下腰部坠痛、间歇性跛行、神经根性疼痛伴局部麻木、触觉异常，相应神经支配区出现感觉、运动损害。多数患者没有明显的症状，少数患者可出现腰部、臀部，疼痛特点有酸痛、牵拉痛、胀痛，患者感觉其腰部似“折断”，尤以长久站立后更为明显。由于椎体不稳，多不愿长久站立或站立时将身体依靠他物或双手扶腰以减轻腰部的负荷。L₅神经多受累及时，可出现小腿外侧皮肤感觉减低，膝腱反射、跟腱反射也可减弱，但平卧后症状立即消失或减轻。病程短为数日，长至数十年。也有的患者有间歇性跛行，行走时疼痛明显，坐位或平卧后疼痛缓解。根据患者的症状体征，该病不难诊断，最简单的影像学检查是X射线平片检查，凡怀疑有本病的患者均应常规拍摄正、侧位和左、右斜位片。尤其是斜位片常因角度掌握不当而难以如实将病变反映出了，必要时还需加拍摄动力位片。
MRI是影像学检查的金标准，它可以很好的判断椎间盘的突出情况、脊髓和神经根的受压程度以及侧隐窝和椎间孔的情况。另外对一些不易发现的软组织肿瘤提高有价值的诊断。目前，常用的分型为Meyerding分型，即将下位椎体的上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同，分为以下4度。Ⅰ度：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径1/4者；Ⅱ度：超过1/4，但不超过2/4者；Ⅲ度：超过2/4，但不超过3/4者；Ⅳ度：超过椎体矢状径3/4以上者。
退变性腰椎滑脱症的病因目前尚未完全阐明。近年来，关节突关节形态在退变性腰椎滑脱症发病中所起的作用是讨论的焦点，但多集中于关节角及骨关节炎CT表现的研究^[3-5] 。腰椎滑脱程度多在25%以内，最常发生于L4-5节段，也可多节段性。Goni等^[6]认为退变性腰椎滑脱与分娩有关，在50岁以上有下腰痛的女性患者中，退变性腰椎滑脱的发病率高达27%。退变性腰椎滑脱症是引起老年人腰腿痛的主要原因，因此很多学者对该病的病因、诊断方法进行了大量的研究^[7] 。椎旁肌作为人体躯干姿势反射弧的效应器，与椎体滑脱的关系密切，近些年，国外部分学者正在进行腰椎小关节退变和椎间盘退变哪个对于腰椎不稳更重要的研究^[8-12] 。国内外专家对其椎体滑脱相关的研究较多，对退变性腰椎椎体滑脱与椎旁肌相关的研究较少。有研究显示腰大肌和后部的椎旁肌在肌节长度-张力曲线的相对侧进行活动^[13] 。
文章拟从影像学角度(MRI)探讨退变性腰椎滑脱患者两侧椎旁肌面积的变化，并对其临床意义进行初步研究。

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材料方法

设计：病例-对照分析。

时间及地点：于2012年8月至2013年8月在新疆医科大学第一附属医院完成。

对象：选择在新疆医科大学第一附属医院就诊的退行性腰椎滑脱患者80例为腰椎滑脱组。

腰椎滑脱组诊断标准：①腰椎滑脱可显腰椎前突，臀部后倾，腰骶部凹陷，背棘肌痉挛，腰部活动受限。②滑脱椎体棘突后突，常有压痛或叩击痛。③严重滑脱者可伴有马尾神经受压症状。④行MRI检查明确诊断。

腰椎滑脱组纳入标准：①滑脱出现时年龄>40岁，既往无腰椎滑脱病史。②部分仅给予卧床休息、药物保守治疗，未接受理疗和针灸等影响椎旁肌的治疗，并且临床资料齐全^[14-16]。

腰椎滑脱组排除标准：①既往有神经系统疾病史(包括肌萎缩侧索硬化、格林巴利综合征和重症肌无力等)患者。②既往有腰椎滑脱病史患者，1年内出现脊柱外伤或骨折。③患有脊柱恶性肿瘤，严重风湿病，脊柱感染等有明确病理改变者。④患有甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进或长期服用激素类药物者^[17]。

选取同期在本院健康体检的资料齐全的健康者80例作为对照组，既往无腰痛疾患，无腰椎滑脱病史，未接受过理疗、针灸等影响椎旁肌的治疗，并且临床资料齐全。两组间性别、年龄及体质量指数相匹配，差异无显著性意义。

材料：所有患者均行高分辫1.5 T MRI检查。T1WI采用自旋回波序列，T2WI采用快速自旋回波序列。扫描使用表面线圈，层厚4 mm，采集矩阵512×256。序列参数：T1WI重复时间482 ms，回波时间10 ms；T2WI的重复时间2 300 ms，回波时间99 ms。

方法：

腰椎MRI测量数据：考虑到测量平面的一致性，实验均利用T2WI选取L₃_-₅椎体下终板平扫层及椎管最中央平扫面为选图标准，其横截面积均由Image J软件测量；使用J软件测定左侧竖棘肌、左侧腰大肌、右侧竖棘肌、右侧腰大肌横截面积，规定每一块肌肉的横截面积以围绕肌肉最内层的深筋膜轮廓为界；所有影像学测量数据均由3位影像学技师完成，测量后取平均数^[18]。

实验统计包括均数、标准差被用于描述纳入对象的特征及肌肉测量值^[19]。所以实验分别予以测量计算，即两组的L左侧竖棘肌/L左侧腰大肌，L右侧竖棘肌/L右侧腰大肌，L左侧腰大肌+右侧腰大肌/2，L左侧竖棘肌+右侧竖棘肌/2比值。

主要观察指标：腰椎滑脱组与对照组的左侧竖棘肌、左侧腰大肌、右侧竖棘肌、右侧腰大肌的横截面积、L左侧竖棘肌/L左侧腰大肌的比值、L左侧腰大肌+右侧腰大肌/2的均值、L左侧竖棘肌+右侧竖棘肌/2的均值。

统计学分析：采用SPSS 17.0统计软件进行数据录入及处理，计量资料用x(_)±s表示，计数资料及等级资料用率表示。所有数据均行描述性分析和正态性检验，两组患者年龄和体质量指数之间比较符合正态性、方差齐性采用F 检验，不符合采用非参数检验；两组性别之间比较采用χ²检验，组间数据比较符合正态性分布采用配对t 检验，不符合正态性分布采用非参数检验^[20-21]。以双侧检验P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 脊柱的稳定结构 研究椎旁肌的退变对诊断和治疗退变性腰椎滑脱具有潜在的临床意义。脊柱是一个多组织的复合结构，腰大肌和竖脊肌在维持脊柱稳定性方面具有重要的意义^[22] 。脊柱稳定性主要依靠脊柱本身(被动稳定系统)和与之相关联的肌肉系统(主动稳定系统)来维持。任一系统的功能发生器质性病损所引起的脊柱不稳将由另一系统代偿来维持稳定^[23-24] 。椎旁肌功能减退使脊柱的紧张度降低，不能有效控制外在负荷，引起腰椎不稳，增加了腰椎的生物力学张力和负担，从而引起腰痛、肌无力和腰椎滑脱等症状。
目前临床评价肌肉退变的影像学检查很少，尽管CT对软组织分辨率很好，但MRI因对软组织病变敏感性和成像方法多样性而通常被认为是诊断肌肉病损的最佳选择^[25] 。因此，文章可以通过影像学(MRI)来评估退变性腰椎两侧椎旁肌退变与腰椎滑脱的关系，当脊柱处于相对平衡的力学状态，两侧椎旁肌表现出的影像学差异也相应减少或消失^[26-27] 。
3.2 肌肉退变的机制 退行性腰椎滑脱症的病变基础是椎间盘退变。椎间盘退变首先是髓核水分减少和纤维化，纤维环内、中层破裂，外层纤维环松弛并向周边膨隆，上下椎间出现异常活动，产生临床症状。在其退变的基础上，脊椎的椎旁肌、关节软骨及其韧带有着相关的变化。随着年龄增大椎旁肌逐渐开始退化，患者50岁以后退变加剧，椎旁肌的萎缩使脊椎受力不平衡导致不稳或滑脱。在住院患者中横截面积不对称超过了10%，就被认为可能发生腰椎病理变化的一个信号，Michele等^[19]在研究中发现，在没有腰痛史男性受试者中，横截面积不对称性在腰椎中达10%-13.2%，至少有40%受试者不对称程度超过了10%。因为纳入的受试者是过去一年中没有腰痛经历，但其样本早些年的腰痛可能解释与椎旁肌不对称有关。
Kjaer等^[33]报告了成人中多裂肌脂肪浸润与腰痛密切相关，而且建议未来的研究中，脂肪浸润要量化。Marras等^[34]报道在30个没有腰痛史的青少年样本中，竖脊肌的横截面积在各腰椎平面没有差异。但众多研究各存在着样本量不足、无对照，患者年龄段选取较小且针对退行性腰椎滑脱与椎旁肌横截面积关系的研究较少。退行性腰椎滑脱的病因到目前仍然存在着较多争议，可能的原因有椎间盘的退变、种族因素、椎旁肌、关节突和腰骶角改变等等，此外椎旁肌形态学的异常可能对腰椎滑脱有着病因学意义^[35] 。实验在研究设计中考虑到脊椎和椎旁肌的整体性，所以研究中未将多裂肌、回旋肌等肌群量化分开，统称为竖棘肌。随着年龄的增长骨骼肌会逐渐萎缩是普遍接受的概念，一般认为椎旁肌也应如此^{[36 ]} 。研究中发现椎旁肌(腰大肌)退变、萎缩是引起腰椎滑脱的重要因素之一。有研究认为椎旁肌横截面积随着年龄的增加而减小，认为椎旁肌的密度与年龄成反比，与体质量指数成正比^[37-38] 。除此之外，种族、性别、职业和饮食习惯等均会对个体肌肉发达程度产生影响^[39] 。
本次实验中，两组之间年龄、性别及体质量指数相匹配，一定程度上减少了非限定因素的影响，研究结果更客观、真实、可信。
文章在比较同侧并同水平椎旁肌的横截面积比值差异均有显著性意义，同水平左右腰大肌横截面积的均值差异均有显著性意义，同水平左右竖棘肌横截面积的均值差异均无显著性意义，这也就是说与对照组比较，腰椎滑脱组患者的腰大肌发生了明显萎缩，而竖脊肌两组之间变化不大。退变性腰椎滑脱患者年龄相对较大，椎旁肌已经开始或已经明显退变萎缩，其代偿能力明显下降，可能不会出现相应的增生和肥大，甚至会出现萎缩^[40] 。
但作者这次实验主要通过影像学观察来评价退变性腰椎滑脱患者椎旁肌形态学的变化，缺乏组织化学、细胞学和病理学的直接证据来证实腰椎两侧的不对称性改变，同时还需要多中心，大样本的进一步研究。
3.3 小结 腰椎同水平椎旁肌的横截面积差异已被提议作为腰椎滑脱的病理学指标，以及椎旁肌横截面积两侧不对称性大于10%的一个阈值可能有临床意义^[41] 。文章结果显示腰椎滑脱患者同侧并同水平的竖棘肌与腰大肌横截面积的比值较正常人变大，同水平左右腰大肌横截面积的均值减小，同水平左右竖棘肌横截面积的均值无明显变化。
因此，文章认为椎旁肌横截面积的形态学变化可能是退行性腰椎滑脱病理学重要因素，其中腰大肌的萎缩是主要影响因素，这对于临床预防及诊断退行性腰椎滑脱具重要的指导意义。但是实验在数据测量及偏倚等方面存在难以避免的误差，会对结果产生一定程度的影响。因此实验结果还需要更大样本的患者和更加完善的试验设计进一步验证。

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